健康・子育て・福祉

国民健康保険の給付

【医療費の一部負担】お医者様にかかるときは・・・

 病気やけがをしたとき、医療機関の窓口で保険証を提示すれば医療費の一部(1~3割)を支払うだけで診療を受けることができます。
 国保の自己負担割合は年齢や所得によって次のように定められています。

 年齢および所得区分 自己負担割合
義務教育就学前 2割
義務教育就学後~70歳未満 3割
70歳以上75歳未満の現役並所得者 
3割
70歳以上75歳未満の一般所得者 1割(昭和19年4月2日以降生まれの方は2割)
70歳以上75歳未満の低所得該当者 1割(昭和19年4月2日以降生まれの方は2割)

 70歳以上75歳未満の人には、所得などに応じて定められた「所得区分」により自己負担割合が違います。「所得区分」については、高額療養費の項目をご参照ください。

 

【療養費】 急な病気やけがで医療費を全額支払ったときなどは・・・

 次のような場合には、いったん全額自己負担になりますが、申請して認められれば自己負担額を除いた額が療養費として支給されます。

 こんなときは 申請に必要なもの
旅行中の病気、不慮の事故などで、やむを得ず保険証を持たずに受診したとき
保険証、印かん、診療内容の明細書、領収書、 通帳など
手術などで生血を輸血したときの費用
保険証、印かん、医者の診断書、血液提供者の領収書、
輸血用生血液受領証明書、 通帳など
骨折やねんざなどで保険診療を扱ってない柔道整復師の施術を受けたとき
保険証、印かん、診療内容の確認できる書類、
明細な領収書、 通帳など
医師が必要と認めて、コルセットなどの補装具代ががかかったとき
保険証、印かん、医者の診断書、領収書、 通帳など
医師が必要と認めて、はり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき
保険証、印かん、医者の同意書、領収書、 通帳など
海外渡航中にお医者さんにかかったとき
保険証、印かん、診療内容の明細書、明細な領収書、
通帳など

マイナンバー制度施行に伴い、平成28年1月以降、上記に加え、個人番号及び身元の確認ができる書類(個人番号カードなど)も必要となります。 

 

【高額療養費】医療費が高額になったときは・・・

 同じ月内の医療費の自己負担額が高額になった場合には、申請して認められると、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
 自己負担限度額は、「所得区分」により分けられています。また、70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人では自己負担限度額が違いますのでご注意ください。
 高額療養費の該当になる場合は、ほけん課より通知が届きます。
保険証、印かん、個人番号及び身元の確認ができる書類(個人番号カードなど)、医療費の領収書、通帳など(ゆうちょ銀行も使用できますが、旧ゆうちょ[ぱるる]は使用できません。)を持参ください。

70歳未満の人の場合

1) 同じ人が同じ月内に、同じ医療機関に高額な医療費を支払った場合、以下の限度額を越えた自己負担額について対象となります。

 所得区分 区分 3回目までの自己負担限度額 4回目以降
上位所得者
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
一 般

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

57,600円

44,000円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

過去12ヶ月にひとつの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合は、4回目以降の自己負担限度額が適用されます。

 

2) 同じ世帯で、合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を超える高額な医療費を同じ月内に複数回支払った場合、それらを合算して、自己負担限度額を超えた分が支給されます。

70歳以上75歳未満の人の場合

 外来(個人単位)の限度額を適用後、入院を含めた世帯単位の限度額を適用します。

 所得区分

外   来

(個人単位)

外来+入院 (世帯単位)
一  般
14,000円
※年間(8月~翌年7月)の限度額は144,000円
57,600円 (4回目以降は44,400円)
現役並み所得者 57,600円
80,100円
  • 医療費が267,000円を超えた場合は、(医療費-267,000円)×1%を加算。
  • 過去12ヶ月にひとつの世帯で高額療養費の支給が4回以上合った場合、4回目以降44,400円
低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円

 75歳になると長寿(後期高齢者)医療制度に移行するため、75歳になる月は、その人の自己負担限度額が国保と長寿(後期高齢者)医療それぞれで、本来額の2分の1となります。

同じ世帯に70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人がいる場合

 70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合は、自己負担額を合算することが出来ます。 この場合の、計算の順番は次のとおりとなります。

  1. 70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額でまず計算。
  2. 1の計算後になお残る自己負担額に、70歳未満の合算対象額(上述 注3)を加えた額を、70歳未満の人の自己負担限度額を適用させ計算。

1と2を合算したものが支給額となります。

あなたの所得区分を確認しましょう
70歳未満の人 
上位所得者
 
国民健康保険税の算定基礎となる基礎控除後の総所得金額等が 901万円を超える世帯 (所得の申告をしていない世帯員がいる場合も上位所得者とみなされます。)
総所得金額等が600万円を超え901万円以下の世帯
一  般
 
総所得金額等が210万円を超え600万円以下の世帯
基礎控除後の総所得金額等が210万円以下の世帯
(住民税非課税世帯を除く)
住民税非課税世帯
住民税が課税されていない世帯

 

70歳以上75歳未満の人 
現役並み所得者
同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。ただし、次の場合は、申請により「一般」の区分と同様になります。
  • 70歳以上75歳未満の国保被保険者がひとりの場合  収入額が383万円以下、または同世帯の後期高齢者医療被保険者の人を含めた収入額の合計が520万円以下。
  • 70歳以上75歳未満の国保被保険者がふたり以上の場合  70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入額の合計が520万円以下。
一  般
住民税が課税されている世帯で、現役並み所得者に該当しない世帯にあたります。
低所得者2
同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人で、低所得者1に該当しない人。
低所得者1
同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる人。 (年金の所得は控除額を80万円として計算。)

 

【限度額適用(・標準負担額減額)認定証】 入院するときには・・・

 治療のため入院が必要になった場合は、窓口で申請をして、認定証を受けておきましょう。
 一般および上位所得者には限度額適用認定証が、住民税非課税世帯には、限度額適用・標準負担額減額認定証が交付されます。(ただし、70歳以上75歳未満の人で所得区分が「一般」および「現役並み所得者」の人は、認定証の交付申請は必要ありません。)
 入院時に認定証を医療機関に提示すれば、窓口の支払額が自己負担限度額までになります。自己負担限度額については、上述の高額療養費の項目を参照ください。

入院した場合の食事代

 入院中の食事にかかる費用のうち、次の標準負担額は自己負担となり、残りは国保が負担しています。

 所得区分 標準負担額
下記以外の所得区分の人  360円※
住民税非課税世帯低所得者2該当で、90日までの入院の場合 
210円
住民税非課税世帯低所得者2該当で、過去12ヶ月以内の
入院が90日を越える場合
160円
低所得者1

100円

 ※指定難病患者、小児慢性特定疾病患者、平成28年4月1日において既に1年を超えて精神病床に入院している患者については、260円となります。

療養病床に入院した場合の食事代・居住費

 療養病床に入院する65歳以上の人は、食費と居住費として次の標準負担額を自己負担し、残りは国保が負担しています。

 所得区分 一食あたりの標準負担額 一日あたりの居住費
住民税課税世帯の人 460円 (医療機関によっては420円) 320円
住民税非課税世帯
低所得者2
210円 320円
低所得者1 130円 320円
 限度額適用(・標準負担額減額)認定証は、市役所のほけん課・須木及び野尻庁舎の住民生活課窓口で申請して下さい。 

 

【特定疾病療養受療証】 厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合・・・

 高額な治療を長期間継続して受ける必要がある、厚生労働大臣が指定する下記の特定疾病の人には、申請することによって特定疾病療養受療証が交付されます。
 病院などの窓口に提示すれば、1ヶ月の自己負担額が10,000円までとなります。

  • 先天性血液凝固因子障害の一部の人
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人
  • 人工透析が必要な慢性腎不全の人
 人工透析が必要な慢性腎不全の人で、70歳未満の上位所得者は、1ヶ月の自己負担額が20,000円となります。

 

【その他の給付】 こんな場合にも給付が受けられます・・・

こんなとき  費目 給付額 内容など
被保険者が出産した場合 (妊娠85日以上の死産流産も含む)
出産育児 一 時 金
原則として 420,000円
 国保より病院などに直接支払われます。
 出産費用が給付額未満の場合は、その差額分を国保に請求できます。また、直接支払われることを望まれない場合は、出産費用をご自身でいったんお支払いただくことで、給付額全額を国保より受け取ることも可能です。
被保険者が亡くなられた とき
葬祭費
20,000円
 被保険者が亡くなったときに、葬祭を行った人に支給されます。
訪問看護を利用したとき
訪問看護療養費
算定されます
 医師の指示により訪問看護ステーションなどを利用するとき、保険証を提示することで、費用の一部を国保が負担します。
移送費がかかったとき
移送費
算定されます
 歩行困難などで、入院・転院時に医師の指示により車を利用し、その申請が認められたときは、費用の一部を国保が負担します。
 国民健康保険以外の方は、それぞれご加入されている健康保険にお問い合わせ下さい。

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この情報に関する問い合わせ:市民生活部 ほけん課

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電話番号:0984-23-0116 / ファックス番号:0984-25-1051 / k_hoken@city.kobayashi.lg.jp